患者様へ
当院からのご案内
当院は、保険医療機関です
以下の施設基準等に適合している旨、厚生労働省地方厚生局に届出を行っています
・個人情報保護法を遵守
問診表、診療録、検査記録、Ｘ線写真、歯型、処方箋等の「個人情報」は、治療
目的以外には使用いたしません。
・歯科治療総合医療管理料
高血圧や糖尿病などの疾患をお持ちの患者様には、主治医から患者様の情報を提供
してもらい、全身的な管理の下で歯科治療をしています。
・歯科外来診療医療安全対策加算1
歯科の特性に配慮した総合的な歯科医療環境を整備しています。
・自動体外式除細動器（AED）を保有
・医療安全管理者の配置
・医療事故防止、院内感染防止及び歯科診療時の偶発症等緊急時の対応に係る医療
安全マニュアルの作成
・医療事故報告及びヒヤリ・ハット事例の収集・保管
・医療機器保守点検チェックシートの作成・記録・管理
・医薬品管理シートの作成・記録・管理
・毎年１回の医療安全に係る従業員の研修の実施、並びに研修会報告書の作成保管
連携先医療機関：社会医療法人雪の聖母会 聖マリア病院 電話：0942-34-3453
・歯科外来診療感染対策加算１
当院では、院内感染管理者を配置しており、院内感染防止対策について十分な体制
を整備しています。
・歯科初診料の注1に規定する基準
歯科外来診療における院内感染防止対策に十分な体制の整備、十分な機器を有し、
研修を受けた常勤の歯科医師及びスタッフが診療にあたります。
・電子的歯科診療情報連携体制整備加算
当院では、マイナ保険証によるオンライン資格確認などを活用し、患者様に質の高
い医療を提供するための十分な情報を取得し、診療実施の際に活用しています。
また、お会計の際、算定した区分・項目の名称や点数等の詳細な内容が分かる明細
書を無料発行しています。なお、必要のない場合にはお申し出ください。
・口腔機能実地指導料
口腔機能の低下、もしくは発達が芳しくない患者様に対して、適格な指導等を行
うための所定の研修を受講した歯科衛生士がおり、口腔機能に係る指導等を行うた
めの体制を整備しています。
・歯科訪問診療料の注16に規定する基準
通院困難な患者様には、在宅訪問診療を行っています。
・歯科外来ベースアップ評価料Ⅰ
産業全体で賃金が進む中、医療現場で働く方々の賃上げを行い、人材確保に努め、
良質な医療提供を続けることができるようにするための取り組みを実施しています。
・歯科技工所ベースアップ支援料
当院は、各種補綴物の製作等を連携する歯科技工所に委託しており、当該歯科技工
所の業務を後方から支援しています。
・小児口腔機能管理料の注5に規定する口腔管理体制強化加算
歯科疾患の重症化予防に資する維持管理（口腔機能等の管理を含むもの）、高齢者・
小児の心身の特性及び緊急時対応等に係る研修を全て終了するとともに、う蝕や
歯周病の重症化予防に関する維持管理の実績があり、地域連携に関する会議等に
参加しています。
連携先医療機関：社会医療法人雪の聖母会 聖マリア病院 電話：0942-34-3453
・義歯を６ヶ月再製作できない取り扱い
入れ歯（同一のもの）を新しく作った後、６ヶ月間は新たに作り直すことはできませ
ん。他院で作った入れ歯も同様です。
・クラウン・ブリッジの維持管理料
当院で装着した冠やブリッジについて、２年間の維持管理に取り組んでいます。
患者様と協力して歯の病気の継続的管理に努めています。
・CAD/CAM冠
当院には、歯科補綴治療に係る専門の知識および3年以上の経験を有する歯科医師
がおります。歯科用CAD/CAM装置を設置している歯科技工所と連携して、小臼歯に
CAD/CAM冠を作製します。
・歯科口腔リハビリテーション料2
当院には、歯科または歯科口腔外科に係る5年以上の経験およびその療養に係る3年以
上の経験を持つ歯科医師がおります。顎関節症の診断に用いる磁気共鳴コンピュータ
ー断層撮影（MRI撮影）機器を設置している病院と連携して治療を行っております。
・歯周組織再生誘導手術
重度の歯周疾患に対し、保護膜を使って歯根と歯根膜の再結合や歯槽骨の再製を促進
する手術が行えます。
・手術用顕微鏡加算
複雑な根管治療には手術用顕微鏡を用いて治療を行っています。
・歯根端切除手術
手術用顕微鏡を用いて治療（歯根端切除手術）を行っています。
・保険外併用療養費届・・・選定療養費としての受付
（う蝕に罹患している患者の指導管理）
12歳以下のう蝕患者様に継続的な指導管理を行った場合に、フッ化物局所応用
（1口腔1回につき）5,500円 小窩裂溝填塞（1歯につき）7,000円をご負担
いただくことがあります。
（予約に基づく診療の実施）
当院の一部の予約診療において、予約診療料をご負担いただくことがあります。
［平日9：30～17：00］一般診療の場合、1,800円 口腔外科治療の場合、5,500円
［平日17：00～18：00 ・ 土曜日9：00～13：00］
一般診療の場合、2,000円 口腔外科診療の場合、6,000円
診療内容により予約が異なります為、その都度ご説明いたします。
・療養の給付と直接関係のないサービスに係るお知らせ
療養の給付と直接関係のないサービスとは、患者様のご希望により社会保険診療
とは別に提供するもので、国が定める関係法令を遵守のうえ、患者様との同意に
基づき、当院が状況に応じて、費用の徴収等を行うものを指します。
(予約時お預かり金について)
当院では、ご予約の希望が集中するがキャンセルも多発する診療枠である17：00～
18：00と土曜日9：00～13：00の診療をしっかり受けていただくために、この時間
帯のご予約時に予約時お預かり金1,000円のご協力をお願いいたしております。
ご予約通りのご来院時には、新たな費用は発生いたしません。
上記の時間帯以外の予約にご変更の場合やご来院出来なくなった際には、ご返金い
たします。ご連絡ください。お預かり金の保管期間は、最終来院日より6か月です。
ご連絡が取れない場合はお返しできなくなりますのでご注意ください。
（予約キャンセル料の取り扱い）
当院では、17：00～18：00と土曜日9：00～13：00の診療をご予約された患者様が
直前にキャンセルされた際、取り消し料としてキャンセル料を申し受けます。
前日キャンセルは、500円 当日キャンセルと無断キャンセルは、1,000円を
予約時預かり金より差引いたします。
対象の患者さまにはその都度ご説明いたします。
医療法人くらのうえ市丸歯科 理事長 市丸英二 令和8年6月更新
